Fišera, Vojtěch, 1992-
Kořenová analýza nežádoucí událostí a její vliv na bezpečnou péči [rukopis] / Vojtěch Fišera. -- 2025. -- 87 l. + 34s (přílohy) : il., grafy, tab. -- Ved. práce Michaela Rothová. -- Oponent Martin Černý. -- Abstract: ABSTRAKT Úvod: Nežádoucí události ve zdravotnických zařízeních představují zásadní výzvu pro bezpečnost pacientů a efektivitu poskytované péče. Kořenová analýza nežádoucích událostí (Root Cause Analysis - RCA) je systematický nástroj umožňující identifiko-vat základní příčiny pochybení a navrhnout účinná preventivní opatření. V kontextu zajištění bezpečné péče je důležité nejen zkoumání jednotlivých incidentů, ale i hod-nocení účinnosti implementovaných opatření pro snížení rizika jejich opakování. Cíl práce: Cílem diplomové práce je analyzovat efektivitu kořenové analýzy (RCA) při řešení nežádoucích událostí ve vybraném zdravotnickém zařízení. Teoretická část se zaměří na systém řízení kvality a bezpečí, popis organizačního uspořádání zdravot-nického zařízení a jeho návaznost na řízení rizik. Dále budou představeny nástroje sloužící k identifikaci a analýze nežádoucích událostí, s důrazem na RCA. Metodika a výsledky: Diplomová práce využívá metodologii retrospektivní analýzy nežádoucích událostí s aplikací RCA na konkrétní případ medikační záměny léčiv. Budou porovnány výsledky RCA s jinými analytickými metodami a hodnocena jejich účinnost v rámci bezpečnosti péče. Empirická část zahrnuje statistické zpracování vý-voje medikačních záměn v období 2021-2024, které poskytne kvantitativní podklad pro posouzení efektivity RCA. Závěr: Výsledky analýzy poskytnou komplexní pohled na využití RCA v praxi zdra-votnického zařízení a její přínos k prevenci nežádoucích událostí. Práce přinese dopo-ručení pro zlepšení implementace RCA, včetně návrhu opatření pro minimalizaci rizik a zvýšení bezpečnosti pacientů. Výsledky budou využitelné pro další rozvoj bezpeč-nostních strategií v oblasti zdravotnické péče.. -- Abstract: Introduction: Adverse events in healthcare facilities represent a critical challenge for patient safety and the effectiveness of provided care. Root Cause Analysis (RCA) is a systematic tool that enables the identification of underlying causes of errors and the development of effective preventive measures. In the context of ensuring safe care, it is crucial not only to examine individual incidents but also to evaluate the effective-ness of implemented measures in reducing the risk of recurrence. Objective: The aim of this thesis is to analyze the effectiveness of Root Cause Analy-sis (RCA) in addressing adverse events in a selected healthcare facility. The theoreti-cal part will focus on the quality and safety management system, describe the organi-zational structure of the healthcare facility, and its relation to risk management. Furthermore, tools used for identifying and analyzing adverse events will be presented, with an emphasis on RCA. Methodology and Results: The thesis employs a retrospective analysis methodology of adverse events, applying RCA to a specific case of medication substitution. The results of RCA will be compared with other analytical methods, and their effectiveness in patient safety will be assessed. The empirical part includes a statistical analysis of medication substitution trends from 2021 to 2024, providing quantitative data to eva-luate RCA effectiveness. Conclusion: The analysis results will provide a comprehensive perspective on the practical use of RCA in healthcare facilities and its contribution to preventing adverse events. The study will offer recommendations for improving RCA implementation, including proposals for minimizing risks and enhancing patient safety. The findings will be applicable for further development of safety strategies in healthcare.
Rothová, Michaela. Černý, Martin. Univerzita J.E. Purkyně v Ústí nad Labem. Katedra specifických zdravotnických disciplín
management kvality. bezpečnost pacientů. nežádoucí událost. kořenová analýza. medi-kační záměna. Keywords: quality management. patient safety. adverse event. root cause analysis. medication substitution. diplomové práce
(043)378.2